Неврозите - Произход и лекуване - ПСИХОТЕРАПИЯ НА ХИСТЕРИЯТА - Част III

Възниква въпросът не е ли по-целесъобразно вместо всички тези мъчения енергично да се трудим над хипнозата или да ограничим приложението на катартичния метод в кръга на болните, при които е възможна дълбока хипноза. Трябва веднага да отговоря, че в такъв случай броят на болните, способни да възприемат влиянието на моя метод, ще намалее твърде много. Това първо. Второ, с принудата към хипноза бихме успели в много малка степен да отслабим съпротивата. Колкото и да е странно, опитът ми в това отношение не е голям. Затова не мога да изляза извън рамките на първоначалното предположение. Но ако провеждах катартично лечение под хипноза, а не при концентрирано внимание, нямаше да мисля, че работата ми е по-лесна. Неотдавна приключих един курс на терапия, по време на който излекувах хистерична парализа на краката. В психично отношение състоянието на болната се различаваше много от будното състояние, а в соматично отношение то се отличаваше с това, че тя не можеше да си отвори очите или да се изправи, докато не й казвах: „Сега се събудете!“ — И в нито един от случаите не срещнах голяма съпротива. Не придадох на тези соматични признаци никакво значение и към края на лечението, продължило десет месеца, те станаха незабележими. Затова състоянието на пациентката, в което тя се намираше през цялото време, не загуби нищо от своето своеобразие, нито що се отнася до способността й да си спомня за несъзнаваното, нито напълно особеното отношение към личността на лекаря. В историята на госпожа Еми фон Н. аз описах пример на катартично лечение, изпълнено при най-дълбок сомнамбулизъм, при което съпротивата не играеше почти никаква роля. Само че от тази жена аз не научих нищо такова, за което би се наложило особено преодоляване на съпротивата, нищо, което тя да не можеше да ми разкаже и в будно състояние при продължително познанство и известно уважение. Всъщност аз изобщо не стигнах до причините на нейното заболяване. Това беше точно първият ми опит в този вид терапия, и единственият път, когато случайно поисках от нея реминисценция, към която се смеси елемент на еротика, аз я намерих толкова съпротивляваща се и ненадеждна в смисъл на правдивост на съобщаваните сведения в по-голямата им част, колкото и всяка една от моите несомнамбулистични пациентки. Аз изобщо започнах да се съмнявам в значението на хипнозата за облекчаване на катартичния курс на лечение от момента, в който преживях примери на абсолютна резистентност към терапията при отлично послушание в друго отношение в състояние на дълбок сомнамбулизъм.

В предшествуващото изложение идеята за съпротивата беше изведена на преден план. Показах как при терапевтичната работа се стига до възгледа, че хистерията възниква благодарение на изтласкването на непоносима представа по силата на отпора. Изтласканата представа остава като слаба следа от спомен, откъснатият от нея афект се използува за конверсия на възбудата. Следователно именно благодарение на своето изтласкване представата става причина за болезнени симптоми, тоест — патогенна. На хистерията, в която се забелязва този психически механизъм, можем да дадем названието „хистерия на отпора“. Ние двамата, Бройер и аз, нееднократно сме говорили за двата други вида хистерия, за които въведохме в употреба названията хипноидна хистерия и ретенционна хистерия. Хипноидната хистерия е тази, с която се сблъскахме по-рано. Не бих могъл да ви дам по-добър пример за такъв вид хистерия от първия случай на Бройер, даден на първо място сред нашите случаи на заболяване. Бройер привежда за този вид хистерия психически механизъм, съществено отличаващ се от конверсионния отпор. Тук представата трябва да стане патогенна поради това, че тя, възприета в особено психично състояние, от самото начало е останала извън Аза. Следователно не е била нужна никаква психична сила, която да я държи извън Аза, и тя не може да предизвика никаква съпротива при въвеждането й в Аза с помощта на сомнамбулистична душевна дейност. Историята на заболяването на Анна О. наистина не разкрива никакви признаци на такава съпротива.
Смятам тази разлика за толкова съществена, че с готовност си позволявам въз основа на това твърдо да се придържам към установената диагноза за хипноидна хистерия. Учудващо е, че в моя личен опит нито веднъж не срещнах истинска хипноидна хистерия. Случаите, с които се залавях, се превръщаха в отпорна хистерия. Това не означава, че никога не съм се сблъсквал със симптоми, които, както е доказано, са възниквали при особени обстоятелства и затова са били принудени да останат изключени от приемането им в Аза. Подобна ситуация се наблюдаваше понякога и в моите случаи, но тогава аз все пак можех да докажа, че така нареченото хипноидно състояние дължи своята особеност на обстоятелството, че в него се проявява една психична група, отделила се по-рано благодарение на отпора. Накратко казано, не мога да се отърся от съмнението, че хипноидната хистерия и отпорната хистерия се доближават някъде в областта на техните основи и че при това първичен се оказва отпорът. Обаче аз нищо не зная за това.
Не по-сигурно е сега и моето съждение за ретенционната хистерия, при която терапевтичната работа също би трябвало да протича без съпротива. Имах един случай, който мислех за типична ретенционна хистерия. Радвах се на лесния и благонадежден успех, но такъв успех нямаше, колкото и лека да бе в действителност работата. Затова предполагам, отново с цялата предпазливост, която изисква незнанието, че и в дъното на този вид хистерия може да се открие елемент на отпор, изтласкал целия случай в хистерия. Няма ли опасност при тази тенденция за разпростиране на понятието отпор върху всички видове хистерия да изпадна в едностранчивост и заблуждение? Това ще покаже практиката.

Първото и най-силно впечатление, получавано при такъв вид анализ, е това, че патогенното психично преживяване, което като че ли е забравено, не се намира в разпореждане на Аза, не играе никаква роля в спомените и асоциациите, макар че по някакъв начин лежи готово и много добре и правилно подредено. Цялата работа е там, че трябва да се отстрани съпротивата, която прегражда пътя към него. В останалото обаче то се осъзнава така, както можем изобщо да знаем нещо. Правилните връзки на отделните представи една с друга и с непатогенните, често спомняни представи, съществуват, навреме се осъществяват и се запазват в паметта. Патогенните психични представи се оказват собственост на интелекта, който не е задължително да отстъпва на интелекта на нормалния Аз. Често по най-лъжлив начин се създава картина за втора личност.
Оправдано ли е това впечатление, не пренася ли назад, към периода на болестта, разположението на психичните преживявания, намерено в края на анализа — това са въпроси, които не бих искал да обсъждам тук, на това място. Във всеки случай опитът, придобит при такива анализи, не може да се опише по-добре и по-нагледно, ако не се застане на гледната точка, която може да се приеме за обзор на цялото едва след завършване на анализа.
Положението на нещата не е толкова просто, както е представено за особените случаи, например, за единствен симптом, възникнал при голяма травма. Много често се наблюдава не един хистеричен симптом, а определено количество симптоми. Една част от тях са независими един от друг, а друга част са свързани един с друг. Не бива да очакваме наличието на единствен травматичен спомен и в качеството на негово ядро — единствена патогенна представа, а трябва да бъдем готови за наличието на ред парциални травми и преплетени патогенни ходове на мислите. Моносимптоматичната травматична хистерия представлява нещо като елементарен организъм, едноклетъчно същество, в сравнение със сложната структура на по-тежката хистерична невроза, с каквато обикновено се сблъскваме. Психичните преживявания при такава хистерия сега ни се представят като многомерно изображение с не по-малко от три слоя. Надявам се, че скоро ще успея да защитя тази картинна форма на изображението. Преди всичко има ядро от такива спомени (за преживявания или за мисли), при които травматичният момент достига своя връх или патогенната идея придобива своя най-чист израз. Около това ядро често се намира огромно количество друг материал от спомени, които трябва да се обработят по време на анализа в едно тройно разположение. Първо, това е линейното хронологично разположение, което се среща вътре във всяка отделна тема. Като пример ще дам само разположенията в анализа на Анна О., направен от Бройер. Темата на анализа е появата на глухота, нечувано. Това после се диференцира съгласно седем условия и под всяко заглавие са били събрани от десет до повече от сто отделни спомени в хронологичен ред. Сякаш са искали да извадят архив, който наистина е бил добре подреден. В анализа на моята болна Еми фон Н. се съдържат подобни, макар и представени не в такова голямо количество, снопчета от спомени: те отразяват обаче напълно обичайно явление във всеки анализ, всеки път се проявяват в хронологичен ред, който е толкова сигурен, колкото и последователността на дните в седмицата или названието на месеците при психически здравия човек. Тези снопчета от спомени пречат на работата на анализа, преобръщайки последователността на своето възникване при репродуцирането. Най-свежото, най-надеждно преживяване от снопчето се появява отначало в качеството си на „покриващ лист“, а последно се появява онова впечатление, което в действителност се е намирало в началото на реда. Групирането на еднородните спомени в линейно наслоено множество, както е във връзка с папки, в пакет и т.н. аз наричам образуване на темата. Тези теми по нататък се откриват във втори вид подреждане. Те концентрично са наслоени около патогенното ядро — не мога да го изразя по друг начин. Не е трудно да се каже, че това наслояване показва по каква големина, нарастваща или намаляваща, става разпределянето. Това са слоеве от равна, растяща по посока на ядрото съпротива, в които са разположени отделните теми. Най-периферните слоеве съдържат спомени или техните снопчета от отделни теми, които лесно се припомнят и винаги ясно се осъзнават. Колкото по-надълбоко проникваме, толкова по-трудно се разпознават появяващите се спомени, докато близо до ядрото ние не се сблъскаме с такива, които болният вече отрича при репродукцията.
Именно това своеобразие на концентричното разположение на слоевете патогенен психичен материал придава на протичането на такива анализи характерни черти. Сега трябва да споменем и за третия вид разположение, най-съществения, който най-трудно може да се обобщи в едно изречение. Това е разположението по съдържанието на мислите, връзката чрез достигащата до ядрото логическа нишка, която може да съответствува на при всеки случай особения, незакономерен и многократно променящ посоката си път. Това разположение на психичния материал има динамичен характер, противоположно на морфологичния характер на двата вида споменати преди това начина на подреждане. Докато последните можеха да се представят в пространствената схема като твърди, дъгообразни или прави линии, ходът на логичното сцепление трябваше да бъде проследяван като палка, която се придвижва по много криволичещи пътища от повърхностните слоеве към дълбините и обратно, от периферията към централното ядро. Тази палка трябва да се докосне до всички места, тоест да мине на зигзаг при решаването на задачата за придвижването на коня по игралната дъска.
Логичната връзка съответствува не само на зигзагообразно извита линия, а по-скоро — на разклонена и, в частност, на конвергираща система от линии. В нея има възлови места, в които се срещат две или повече нишки, за да тръгнат след това заедно, а в ядрото й като правило влизат няколко независими една от друга или на определени места свързани една с друга чрез странични пътища нишки. С други думи, забележително е това колко често един симптом многократно се детерминира.
Опитът ми да направя нагледна структурата на патогенния психичен материал ще бъде завършен, ако въведа още едно-единствено усложнение. А именно — може да се срещне такъв случай, когато става въпрос за повече от едно ядро в патогенния материал, така например, ако трябва да се анализира втори хистеричен пристъп, който има своя собствена етиология, но все пак е свързан с първия пристъп на остра хистерия, преодолян преди много години. Затова лесно можете да си представите какви слоеве и пътища на мислите трябва да се присъединят, за да се установи връзката между двете ядра.
Искам към получената по такъв начин картина на строеж на патогенния материал да прибавя и още някои неща. Казахме за този материал, че той се държи като чуждо тяло. Терапията влияе като отстраняване на чуждо тяло от живата тъкан. Чуждото тяло не влиза в никакви контакти с ограждащите го слоеве тъкан, макар че то ги променя, като предизвиква реактивно възпаление. Напротив, ние не успяваме докрай да изстържем нашата патогенна психична група от Аза, нейните външни слоеве от всички страни проникват в областта на нормалния Аз, принадлежат му така, както и на патогенната организация. При анализа границата между двете области става чисто условна, намира се ту на едно, ту на друго място, а в някои случаи тя изобщо не може да бъде посочена къде се намира. Вътрешните слоеве все повече и повече се отчуждават от А за, като има места, на които границата с патогенната организация отново не се забелязва. Патогенната организация не се държи като чуждо тяло, а в много по-голяма степен — като инфилтрат. По силата на това сравнение и съпротивата трябва да се разглежда като инфилтрат. Терапията не се мъчи да екстирпира нещо — днес психотерапията не може да извърши това, — а да накара съпротивата да започне да заглъхва. И по такъв начин да прокара за циркулацията път в забранената до този момент област.
(Използувам редица сравнения, които имат само твърде ограничено сходство с моята тема и не са съвместими едно с друго. Зная това и не съществува опасност от надценяване на тяхното значение, но се ръководя от намерението нагледно да представя този във висша степен сложен и досега не репрезентиран обект на мислене от различни страни и затова моля да ми разрешите да продължа тези сравнения и по-нататък.)
Ако след успешното приключване на анализа би могло да се покаже на някой трети патогенният материал и неговата сега вече позната, сложна и многомерна организация, той с право би могъл да попита:
По какъв начин тази камила се е промушила през иглените уши? Говори се, и не без основание, за „теснота на съзнанието“. Този термин придобива смисъл и жизнена свежест за лекаря, който е извършил такъв анализ. В Аз-съзнанието винаги може да влезе само един-единствен спомен. Болният, зает с това, не вижда нищо от онова, което се устремява след него, и забравя за това, което вече е проникнало. Ако овладяването на един такъв патогенен спомен се натъква на трудности, както например, когато болният не отслабва съпротивата срещу него, когато иска да го изтласка или изопачи, то тесният път за спомена също така е затворен. Работата се прекратява, нищо друго не може да се случи и споменът, който се намира на пътя, остава да стои пред болния, докато той не го приеме в просторите на своя Аз. Цялата пространствено проточила се маса на патогенния материал се стича по такъв начин през тясната цепнатина и така достига до съзнанието като че ли разложена на парчета или на ленти. Задачата на психотерапевта е от това отново да изгради предполагаемата организация. Който иска още примери, може да си представи пасианс от карти.
Ако се сблъскате с необходимостта да започнете подобен анализ, където може да се очаква такъв тип организация на патогенния материал, може да използувате данните от опита: решението непосредствено да се насочим към ядрото на патогенната организация е напълно безперспективно. Ако то самото можеше да се открие, тогава болният нямаше да знае какво да прави с подареното му разяснение и не би могъл с негова помощ да се промени психически.
Не ни остава нищо друго, освен отначало да се придържаме към периферията на патогенната психична картина. Започва се от това, че на болния се предоставя възможност да разкаже какво знае и си спомня, като при това вниманието му се канализира и той преодолява по-леките съпротиви чрез процедурата на натискането. Всеки път, когато благодарение на натискането се открива нов път, може да се очаква, че болният ще го продължи още малко без нова съпротива.
Ако известно време се поработи по този начин, при Болния задължително възниква желание за сътрудничество. Сега в паметта му изникват много реминисценции, без да му се задават въпроси или да му се поставят задачи. Работата е в това, че е продължен пътят към вътрешния слой, във вътрешността на който болният сега спонтанно разполага с материала на равната съпротива. При това е добре да му се даде възможност известно време да репродуцира, без да му се оказва влияние. Той не е в състояние сам да открие важни връзки, но пренасянето навътре в същия слой трябва да бъде предоставено на него самия. Нещата, поднасяни по такъв начин от него, често изглеждат несвързани, обаче дават материал, който се оживява от връзки, разпознавани по-късно.
Тук трябва да се предпазим в две отношения. Ако болният е спиран при репродуцирането на идващите в главата му мисли, нещо може „да се загуби“, нещо, което ще се наложи да се освободи с много усилия. От друга страна, не бива да надценяваме неговия „безсъзнателен интелект“ и да му възлагаме ръководството на цялата работа. Ако се опитам да схематизирам начина на работа, бих могъл да кажа, че ние поемаме върху себе си откриването на вътрешните слоеве, придвижването в радикално направление, докато болният осигурява разпространението по периферията.
Придвижването напред става благодарение на преодоляването на съпротивата по гореспоменатия начин. Но като правило трябва предварително да решим и една друга задача. Трябва да се сдобием с парченцето логическа нишка, с чиято помощ единствено можем да се надяваме, че ще проникнем навътре. Не бива да очакваме, че свободните съобщения на болни, в по-голямата си част материал от повърхностните слоеве, облекчават работата на лекаря при научаването на това в кои места движението се насочва навътре, към кои пунктове трябва да се свържат търсените връзки на мислите. Обратно, болният крие внимателно това, неговото изложение изглежда пълно и свързано. Отначало стоим пред него като пред каменна стена, която закрива всяка перспектива и не ни разрешава да разберем дали зад нея се крие нещо и какво точно. Ако обаче разгледаме с критичен поглед изложението, получено от болния без големи усилия и съпротивление, в него на всяка цена се откриват пропуски и неточности. Тук връзката явно е прекъсната и някак си се допълва с речевите средства, с недостатъчни сведения. Така се натъкваме на мотива, който при един нормален човек би трябвало да се нарече слаб. Болният не иска да признае тези пропуски, дори и след като му се обърне внимание върху това. Но лекарят постъпва правилно, ако търси зад тези слаби места подход към материал от по-дълбоките слоеве, ако се надява именно тук да намери нишката на връзките, които търси с помощта на процедурата на натиска. Следователно на болния се казва следното: „Грешите. Това, което казвате, не може да има нищо общо със съответния материал. Тук би трябвало да се натъкнем на нещо друго, което ще се появи в ума ви под влияние на натиска на ръката ми.“
Към хода на мислите на хистерика, дори и когато той се простира в несъзнаваното, може да се предявят същите изисквания за логична връзка и достатъчна мотивация, които се предявяват спрямо нормалния индивид. Неврозата не може да разруши тези отношения. Ако връзката на представите на невротика и особено на хистерика създава друго впечатление,. ако тук отношението на интензивността на различните представи изглежда необяснима с психологични условия, то това се дължи на действието на скрити, неосъзнати мотиви. Можем да предположим, че такива скрити мотиви има там, където може да се докаже наличието на такова изменение на логичната връзка, което превишава границите на нормална промяна на мотивацията.
Естествено е, че при такава работа трябва да се освободим от теоретичните предубеждения, налага се да имаме работа с ненормални мозъци на дегенерати и неуравновесени хора, които свободно отхвърлят общите психологически закони на свързването на представите в качеството им на стигми, при които всяка представа може изключително интензивно да расте без особен мотив или може да остане неразрушима дори при липсата на психологична причина. При хистерията опитът говори точно обратното: ако са намерени скрити — често останали неосъзнати — мотиви и те се вземат предвид, то и при хистеричните връзки на мислите не остава нищо загадъчно и неправомерно.
По такъв начин, откривайки в първото изложение на болния пропуски, често прикривани от „лъжливи съединения“, се поема част от логическата нишка в периферията и оттам с помощта на процедурата на натиска се проправя по-нататъшният път.
При това много рядко може с една и съща нишка да се стигне навътре. В по-голяма част от случаите по пътя нишката се прекъсва в момента, когато натискът отказва да дава някакъв резултат, или тогава, когато въпреки всички усилия не може нито да се продължи, нито да се поясни. В такъв случай е много лесно да се научим как да се защитим от лекото объркване. По израза на лицето на болния се решава дали наистина е достигнат краят, или сме се сблъскали със случай, който не изисква психично обяснение, в противен случай твърде голямата съпротива води до преустановяване на работата. Ако не успеем веднага да се справим със съпротивата, може да се допусне, че сме тръгнали след нишката нагоре до слой, който все още е непроницаем. Пускаме я, за да поемем друга нишка, която може би ще успее да ни отведе по-далеч. Ако всички нишки водят в този слой, ако сме намерили връзки, поради които не можем повече изолирано да проследим отделната нишка, то можем да си позволим отново да атакуваме изпречващата се съпротива.
Лесно е да си представим колко сложна може да се окаже тази работа. Проникваме, непрекъснато преодолявайки съпротивата, във вътрешните слоеве, придобиваме знание за съсредоточените в тези слоеве теми и преминаващите през тях нишки, опитваме се докъде можем да стигнем напред с наличните съвременни средства и с помощта на придобитите знания получаваме първите сведения за съдържанието на следващите слоеве, като използуваме процедурата на натиска, отпускаме нишката, и я поемаме отново, следваме по нея до възловите пунктове на съединенията, постоянно я догонваме и следвайки снопчето от спомените, всеки път попадаме на страничен път, който в крайна сметка отново свършва. Накрая по този начин стигаме толкова далеч, че можем да оставим раБотата по отделните слоеве и да проникнем по главния път непосредствено в ядрото на патогенната организация. С това битката е спечелена, но все още не е приключила. Трябва да проследим и другите нишки, да изчерпим целия материал. Но сега болният енергично ни помага, в по-голямата част от случаите неговата съпротива вече е сломена.
В тези по-късни етапи от работата е полезно да се отгатне връзката и да се съобщи тя на болния, преди още да е открита. Ако отгатнатото е правилно, ходът на анализа се ускорява, но и с помощта на неправилна хипотеза вие си помагате, карайки болния да заеме определена позиция или предизвиквайки го да отрече енергично догадките ви, което свидетелствува за едно по-уверено знание.
При това с учудване забелязвате, че не сте в състояние да натрапите на болния информация за неща, които той привидно не знае, или да повлияете на резултатите на анализа, възбуждайки неговите очаквания. Нито веднъж не съм успял с моите предсказания да променя репродукцията на спомените или връзката на събитията, или пък да я фалшифицирам, което в крайна сметка би се проявило чрез увеличената съпротива в структурата. Ако е ставало така, както е било предсказано, то своеобразни неподозрителни реминисценции винаги са свидетелствували за това, че правилно съм отгатнал. Следователно не бива да се страхуваме да изкажем пред болния някое мнение за евентуалната връзка, това няма да навреди ни най-малко.
Друго мое наблюдение се отнася към самостоятелните репродукции на болния. Можем да твърдим, че по време на такъв анализ не се появява нито една реминисценция, която да няма определено значение. Изобщо не се наблюдава смесване на нямащи никакво значение картини на спомените, асоциирани по някакъв начин с важните спомени. Може да се постулира непротиворечащо на правилото изключение за такива спомени, които не са важни сами по себе си, но са неизбежни в качеството си на съставни части, изпълнени с важни връзки, докато в същото време асоциацията между двата спомена минава само през тях. Продължителността на времето, през което споменът витае в тясното пространство пред съзнанието на пациента, се намира, както вече казахме, в пряко съотношение с неговото значение. Картината, която не желае да изчезне, иска да бъде отново оценена. Мисълта, която не изчезва, изисква по-нататъшно проследяване. Реминисценцията никога повече не се връща, ако е завършена. Картината, която е била оспорвана, няма да бъде видяна повече. Ако това все пак се случва, то несъмнено трябва да се очаква, че следващия път картината ще бъде свързана с ново съдържание, новото следствие ще бъде свързано с възникналата идея, тоест окончателното завършване още не е налице. Връщането с различна интензивност — отначало като намек, по-късно съвсем ясно, е често събитие, но не противоречи на току-що изказаното твърдение.
Ако в задачата на анализа влиза също така отстраняване на един симптом, чиято интензивност е способна да нарасне или който може да се върне (болка, симптоми на дразнене: гадене, неприятни усещания, контрактури), то по време на работата се наблюдава интересният и желан феномен на „съучастие“ от страна на този симптом. Той отново се появява или пък се появява с повишена интензивност веднага щом попаднете в региона на патогенната организация, съдържаща етиологията на този симптом, и сега съпровожда по-нататъшната работа с характерни и показателни за лекаря колебания на изразеност. Интензивността на тази изразеност на симптоматиката (да речем, склонност към повръщане) се засилва толкова повече, колкото по-дълбоко се прониква в един от патогенните в това отношение спомени, достигайки най-голяма сила малко преди тяхното изказване, и се понижава с приключването на изказването, като внезапно изчезва напълно или за малко. Когато поради съпротива болният продължително време задържа изказването, то напрежението на усещането, склонността към повръщане стават непоносими по сила и ако не успеем да го накараме да се изкаже, наистина настъпва повръщане. По такъв начин придобиваме пластично впечатление за това, че повръщането е заменило особеното психично действие (тук — изказването), което е характерно и за конверсионната хистерия.
Това колебание на интензивността на хистеричния симптом се повтаря сега всеки път, когато се атакува нов, патогенен в това отношение спомен. Симптомът, така да се каже, през цялото време стои на преден план. Ако сме принудени за момент да оставим нишката, на която виси този симптом, то и симптомът потъва в тъмнина, за да се появи отново в по-късен етап на анализа. Тази игра продължава толкова дълго, докато благодарение на обработката на патогенния материал не се създадат условия за окончателното унищожаване на този симптом.
Строго казано, поведението на хистеричния симптом е същото, като на картината на спомнянето или репродуцираната мисъл, предизвиквани от натиска на ръката. Тук, както и там, се наблюдава същата натрапчива упоритост на връщане в спомените на болния, което изисква унищожаване. Разликата се състои в изглеждащата спонтанна поява на хистеричните симптоми, като в същото време пациентите си спомнят, ч е май сами са провокирали сцените и идеите. Но в действителност непрекъснатият ред води от неизменните остатъци на спомена за пълните с афект преживявания и мисловни актове до хистеричните симптоми, спомени и техните символи.
Проявата на съучастие на хистеричния симптом по време на анализа поражда практически незадоволително състояние, с което болния би трябвало да успее да се помири. Напълно е невъзможно да се извърши анализ на симптома на един път или така да се разпределят паузите по време на работа, че те да съвпадат с моментите на покой при премахването. По-скоро става така, че прекъсването, предизвикано от факта на лечението, от късния час и други подобни неща, се осъществява в най-неудобните места на анализа, именно когато бихме могли да се приближим до решението, когато се появи нова тема. Това са същите онези недостатъци, които карат всеки читател на списания да взима поредния брой с неудоволствие, защото при най-вълнуващата реплика на героя или при поредния изстрел е принуден с разочарование да прочете, че продължението следва в другия брой. В нашия случай засегнатата, но незавършена тема, отначало усилилият се и още необявен симптом се запазват в психичния живот на болния и му тежат може би още по-силно от преди. Той трябва да може да се примири с това. Няма друг начин. Изобщо има болни, които по време на такъв анализ не могат да се освободят от веднъж засегнатата тема, която неотстъпно ги владее и в периода между два сеанса на лечение, и тъй като те не могат сами да се справят с отстраняването й, в началото на лечението страдат повече, отколкото преди него. И тези болни се научават в крайна сметка да очакват лекаря, да пренасят върху часовете на терапията целия съществуващ у тях интерес към отстраняването на патогенния материал и едва тогава започват да се чувствуват по-свободно в промеждутъците.

По време на такъв анализ трябва да се обърне внимание и на общото състояние на болния, което за известно време не се поддава на лечение и остава израз на по-ранните фактори. После обаче настъпва момент, в който болният се оказва „завладян“, неговият интерес е прикован и от този момент общото му състояние все повече попада под влиянието на терапевтичната работа. Всеки път, когато е спечелено ново прояснение, когато е достигнат важен момент в разчленяването на анализа, болният също чувствува облекчение. Той като че ли се наслаждава на предчувствието за предстоящото освобождение. При всяко задържане в работата, при всяка заплашителна бъркотия нараства и неговото психично натоварване, повишава се усещането за нещастие, расте нетрудоспособността му. Наистина и едното, и другото е само за кратко, защото анализът продължава нататък, пренебрегва момента на добро самочувствие и не се съобразява с периодите на лошо настроение. В общи линии радостно е, когато спонтанните колебания в състоянието на болния могат да бъдат заменени с такива, които самите те предизвикват и които разбират, когато с облекчение виждат как на мястото на спонтанното освобождаване от симптомите идва онзи обичаен ред, който съответствува на равнището на анализа.
Обикновената работа става толкова по-трудна, колкото по-дълбоко се прониква в описаната преди това многослойна психична структура. Но ако накрая сме стигнали до ядрото, се появява светлина и общото състояние на болния повече не е заплашено от никакво силно влошаване. Обаче наградата за работата — прекратяване на симптомите на болестта, може да се очаква едва когато сме осигурили пълен анализ за всеки отделен симптом. Там, където отделните симптоми са свързани един с друг чрез многократни извивки, ободрението няма да настъпи дори от частичен успех по време на работата. По силата на съществуващите в изобилие каузални връзки всяка все още неотстранена патогенна представа действува като мотив за всички творения на неврозата и само с последната дума на анализа изчезва цялата картина на болестта, точно така, както е станало с всеки отделно репродуциран спомен.
Ако патогенният спомен или патогенната връзка, отнети преди това от Аз-съзнанието, са били открити чрез дейността на анализа и въведени в Аза, то у обогатената по такъв начин психическа личност се наблюдават различни изказвания за тази придобивка. Обикновено става така, че болните, след като толкова трудно са ги принудили да приемат известно знание, заявяват: „Винаги съм знаел това, бих могъл и по-рано да ви го кажа.“ По-благоразумните признават после, че това е било самоизмама и се самообвиняват, че са неблагодарни. Що се отнася до останалото, мнението на Аза по повод на новите придобивки в общи линии зависи от това от кой слой на анализа произлизат те. Това, което принадлежи на външните слоеве, се признава лесно, то остава да принадлежи на Аза и само неговата връзка с по-дълбоките слоеве на патогенния материал се оказва новост за А за. Това, което се получава от по-дълбоките слоеве, също така намира признание и оценка, но често едва след продължително колебание и обмисляне. Тук, разбира се, е по-трудно да се отрекат визуалните картини на спомените, отколкото следите от спомени просто за хода на мислите. Много често воденият отначало казва следното: „Възможно е да съм си го мислил, но не мога да кажа.“ И едва след продължително запознанство с това предположение се появява и познаването. Той си спомня и потвърждава с помощта на допълнителни връзки, че тази мисъл наистина е съществувала вече в главата му. Но аз съм си изградил желязното правило да провеждам оценка на значението на появяващата се реминисценция по време на анализа независимо от признанията на болния. Не се изморявам да повтарям, че сме длъжни да приемаме с внимание всичко, което получаваме чрез нашите методи. Ако в това има нещо не-истинно или неправилно, изучаването на връзките ще ни принуди да го изключим. Между другото, едва ли някога съм имал повод да не призная по-рано допусната реминисценция. Каквото и да се появи, въпреки най-лъжливия му вид, който ни принуждава да възразяваме, в крайна сметка всичко се оказва вярно. Представите, произхождащи от най-големите дълбини, образуващи ядрото на патогенната организация, наЙ-трудно се признават от болните в качеството на спомени. Дори когато всичко вече е минало, когато болните, победени от логическата принуда и убедени в лечебното действие, съпровождащо появата именно на тези представи — когато сами предполагат, че и те така са мислели, — често добавят; „Но не мога да си спомня, че съм мислил това.“ Тогава е лесно да се съгласим с тях. Това са били несъзнавани мисли. Но как сами да внесем това положение на нещата в своите психологически възгледи? Дали трябва да обръщаме внимание на отказа на болния да познава, който не е мотивиран след извършената работа. Трябва ли да допуснем, че действително става дума за мисли, които не са се осъществили, за които е имало само възможност за съществуване, така че терапията се е представлявала изпълнение на несъстоял се тогава психически акт? Явно е, че е невъзможно да се каже нещо за състоянието на патогенния материал преди анализа, преди основателно да сме прояснили своите психологически възгледи, особено за същността на съзнанието. Остава един достоен за размисъл факт, че при такива анализи може да се проследи ходът на мислите от съзнанието в сферата на несъзнаваното (като съвършено не ги признаваме за спомен), може да се проследи преминаването им оттам отново през някакъв участък в съзнанието и завършването на тяхното движение в несъзнаваното, без някакво изменение в него самото, в неговата последователност, във връзката между отделните му части. Ако тогава имах пред себе си този ход на мислите изцяло, не бих могъл да отгатна какъв отрязък ще бъде разпознат от болния в качеството му на спомен, а какъв — не. До известна степен аз виждам само върховете на хода на мислите, потопени в несъзнаваното, обратно на това, което се твърди за нашите нормални психични процеси.

Накрая трябва да се спра и на още една тема, която има нежелателно голяма роля при провеждането на такъв катартичен анализ. Вече признах за възможно, че процедурата на натиска не се оказва ефективна, не предизвиква никаква реминисценция, въпреки всичките ни уверения и упоритост. Тогава, казах аз, са възможни две неща — или на това място, където се води изследването, наистина не може да се получи нищо (това се познава по напълно спокойния израз на лицето на болния), или сме се натъкнали на преодоляваната едва по-късно съпротива, намираме се пред нов слой, в който още не може да се проникне, и това отново може да се проследи по изражението на лицето на болния — напрегнато и свидетелствуващо за напрежение. Но е възможен и трети случай, който също така означава препятствие, с което може да се сблъскаме. При всеки по-сериозен анализ обаче трябва да се съобразяваме с една такава възможност.
Вече казах колко важна роля има личността на лекаря при създаването на мотивите, които трябва да победят силата на съпротивата. В много случаи, особено при жените, и там, където става въпрос за изясняване на хода на еротичните мисли, сътрудничеството на пациентите става жертва, която трябва да се възмезди с някакъв сурогат на любовта. Насочването на усилията и търпеливото дружелюбие на лекаря ще бъдат достатъчни в качеството си на такъв сурогат. Ако това отношение на болната към лекаря се нарушава, тогава пропада и нейната готовност за сътрудничество. Когато лекарят иска да се пребори със следващата патогенна идея, болната си спомня за натрупалите се у нея чувства срещу лекаря. Доколкото зная от личен опит, това препятствие се появява в три основни случая.
1. При лично отчуждение, ако болната мисли, че са я пренебрегнали, че са се отнесли към нея отвисоко, чувствува се оскърбена или е чула нещо неблагоприятно за лекаря и за метода на лечение. Това е най-безобидният случай. Препятствието лесно се преодолява с изявление и обяснение, макар че чувствителността и подозрителността на хистериците могат понякога да се проявят неочаквано силно.
2. Ако болната е завладяна от страх, че тя твърде силно се привързва към личността на лекаря, губи своята самостоятелност по отношение на него и може дори да попадне в сексуална зависимост от него. Този случай е по-значителен, тъй като е по-малко обусловен индивидуално. Повод за това препятствие се съдържа в природата на загрижеността от терапията. У болната сега е налице нов мотив за съпротива, който се изразява не само при определена реминисценция, но и при всеки опит за лечение. Обикновено, когато се провеждат процедури с натиск, болната се оплаква от главоболие, тоест нейният нов мотив за съпротива в по-голямата си част не се съзнава от нея и тя го изразява във вид на повторно създаден хистеричен симптом. Главоболието означава нежелание да ни позволи да й влияем.
3. Ако болната се страхува, че ще пренесе върху лекаря мъчителните представи, възникващи от съдържанието на анализа. Това се случва често, в някои анализи е редовно явление. Пренасянето върху лекаря става благодарение на неправилно свързване. Тук трябва да дам пример: причина за определено хистеричен симптом при една от моите пациентки беше съществуващото дълги години и насочено в подсъзнанието желание мъжът, с когото тя тогава е беседвала, сърдечно да я прегърне и насила да я целуне. Веднъж след завършване на сеанса у болната възникна такова желание по отношение на мен. Тя изпада в ужас от това, прекарва една безсънна нощ и следващия път, макар че не се отказва от лечението, е напълно неспособна за работа. След като научих за препятствието и го отстраних, работата продължи и — виж ти! — желанието, което така плаши болната, се оказва следващото от патогенните спомени, като че ли поискано от логическата връзка. Съдържанието на желанието възникна в съзнанието на болната отначало без спомени за второстепенни обстоятелства, които биха могли да отнесат това желание в миналото. Съществуващото сега желание беше свързано с моята личност, господствуваща в съзнанието по пътя на асоциативната принуда. На болната беше позволено да ме вземе назаем и при този мезалианс, който аз наричам лъжливо съединение, се пробуди онзи същият афект, който някога беше я принудил да прогони забраненото желание. Узнавайки това, за всяко подобно посегателство върху личността ми аз мога да допусна, че то отново е било резултат на пренасяне и невярно съединение. По учудващ начин във всеки нов случай болната става жертва на лъжливото впечатление.
Нито един анализ не може да бъде завършен, ако не знаем как да посрещнем съпротивата, описана в тези три случая. Пътят към това се открива, ако се усвои правилото да се отстранява този отново възникнал симптом по стария образец, както и предишният. Отначало се изправяме пред задачата да направим „препятствието“ осъзнато от болния. Например при една моя пациентка, при която процедурата с натиска внезапно „отказа“, имах основание да допусна наличието на неосъзната идея, подобна на споменатата под номер две. Посрещнах това пръв, като я слисах. Казах й, че явно сме срещнали препятствие, което пречи на лечението, но че процедурата с натиска може поне да й покаже това препятствие, и натиснах главата й. Тя каза учудено: „Виждам ви да седите тук в креслото, това е нелепо. Какво би могло да означава?“ Сега вече можех да й обясня.
При друга „препятствието“ като правило не се откриваше непосредствено след натиска, но аз можех всеки път да го покажа, когато отвеждах пациентката обратно към момента, в който то бе възникнало. Процедурата с натиска никога не отказваше да възпроизведе този момент. С проявяването и показването на препятствието първата трудност отпадаше, съхраняваше се по-голямата. Тя се състоеше в това да се накара болната да съобщи нещо, в което явно ставаше въпрос за лични отношения и третото лице съвпадаше с личността на лекаря. Отначало много се ядосвах, тъй като психичната ми работа се увеличаваше, докато не се научих да виждам закономерност в целия процес. И тогава забелязах, че такова пренасяне не увеличава значително обема на работата. За пациентката работата си оставаше същата: да се преодолее мъчителният афект, че тя е можела в определен момент да има такъв род желание. За успешната работа нямаше значение дали тя беше тема за работа за това психично отблъскване в случай, спадащ вече към историята, или в пресния случай с мен. Болните също така се научават да виждат, че при такива пренасяния върху личността на лекаря става въпрос за принуда и заблуда, които се разсейват при завършването на анализа. Аз мисля, че ако не им бях обяснил природата на „препятствието“, просто щях да им дам в замяна нов хистеричен симптом, наистина по-омекотен, вместо другия, спонтанно развиващ се.

Сега мисля, че дадох достатъчно описания на изпълнението на такива анализи и на получения от тях опит. Те може би предизвикват усложнена представа за анализа, по-сложна отколкото е той всъщност. Много неща се получават от само себе си, когато се извършва такава работа. Изброих трудностите при работата не за да създам впечатление, че при такъв род изисквания към лекаря и болните катартичният анализ има смисъл да се предприема само в редки случаи. Допускам влиянието на противоположното предположение относно моята лекарска дейност. Аз наистина не мога да установя най-определените показания за приложението на описания тук терапевтичен метод, без да приведа общата оценка на по-значителната и обемна тема за терапия на неврозите. Често сравнявах катартичната психотерапия с хирургичната намеса, наричах моите курсове на лечение психотерапевтични операции, провеждах аналогии с откриването на кухина, пълна с гной, кюртиране на кариозно увредено място и т.н. Такава аналогия е оправдана не толкова заради отстраняването на болестния елемент, колкото поради създаването на по-добри условия на лечение по време на протичането на процеса. Неведнъж ми се е налагало да слушам от моите пациенти възражения, когато им обещавах помощ и излекуване от катартичния курс на лечение:
„Но вие сам казвате, че страданието ми сигурно е свързано с обстоятелствата от живота и съдбата ми. Вие не можете нищо да промените в това отношение. По какъв начин искате да ми помогнете?“ На това бих могъл да отговоря следното: „Да, не се съмнявам, че на съдбата й е било по-лесно, отколкото на мен, да отстраня страданието ви, но вие ще се убедите, че ще спечелим много, ако успеем да преобразуваме вашето хистерично бедствие в обикновено нещастие. С отново оздравялата нервна система вие ще можете по-добре да се заемете с отбраната.“