Неврозите - Произход и лекуване - ОБИКНОВЕНАТА НЕВРОТИЧНОСТ

Уважаеми дами и господа! След като по време на последните ни лекции ние свършихме такава трудна част от работата, за известно време ще оставя този предмет и ще се обърна към вас със следното.
Зная, че сте недоволни. Представяли сте си „увода в психоанализата“ по друг начин. Предполагали сте, че ще чуете примери от живота, а не теория. Може би ще ми кажете, че сте разбрали нещо за причините за неврозите само когато ви дадох примера с „мазето и приземния етаж“, само че би било по-добре това да бяха действителни наблюдения, а не измислени истории. Или когато в началото ви разказах за двата — явно също неизмислени — симптома и ви обясних тяхното отношение към живота на болния, тогава ви е станал ясен „смисълът“ на симптомите. Надявали сте се, че ще продължавам в същия дух. Вместо това изложих пред вас подробни, неясни теории, които никога не бяха пълни и към които непрекъснато се прибавяше нещо ново, използувах понятия, които още не съм ви обяснил, преминавах от описателно изложение към динамично разбиране, а от него — към така нареченото „икономическо“, като по този начин ви пречех да разберете кои от термините означават едно и също нещо и се заменят един с друг само поради своето благозвучие, предлагах ви такива широки понятия като принципите на удоволствие и реалността и филогенетичното унаследяване и вместо да ви въведа в предмета, аз ви показвах такива неща, които ви бяха все по-чужди.
Защо не започнах увода в теорията на неврозите с онова, което сами знаете за тях и което отдавна е предизвикало интереса ви? Защо не започнах с описание на странностите на невротиците, с непонятните им реакции при общуването с другите хора и на външните въздействия, с тяхната раздразнителност, непредвидими постъпки, неприспособеност? Защо не ви поведох постепенно от разбирането на по-простите, всекидневно срещани форми към проблемите на загадъчните крайни прояви на невротичността?
Да, уважаеми господа, не мога да не призная, че имате право. Не съм дотолкова влюбен в собственото си разказваческо изкуство, че да виждам особена прелест във всеки негов недостатък. И аз мисля, че при изложението на материала би могло да се постъпи по друг начин. Такова беше и намерението ми. Но човек не винаги съумява да осъществи своите разумни намерения. Често в самия материал има нещо, което [ви] ръководи и променя първоначалните ви планове. Дори такава дребна работа, каквато е систематизирането на добре позната материя, не се подчинява напълно на волята на автора, а прави каквото си иска и едва след това човек може да се запита защо се е получило така, а не иначе.
Вероятно една от причините е в това, че названието „увод в психоанализата“ вече не е подходящо за тази част, в която се обсъждат неврозите. Уводът в психоанализата съдържа изучаване на погрешните действия и съновиденията, учението за неврозите — това е самата психоанализа. Не мисля, че бих успял за толкова кратко време да ви запозная със съдържанието на учението за неврозите по друг начин освен в такъв концентриран вид. Пред мен стоеше задача да изложа смисъла и значението на симптомите в свързан вид, външните и вътрешните условия и механизми на симптомообразуването. Опитах се да направя точно това. Такава е приблизително същността на това, което психоанализата днес може да ни даде. Наложи се много да говорим за либидото и неговото развитие, а също така и за развитието на Аза. Благодарение на увода вие вече бяхте подготвени да разберете особеностите на нашата техника, важните проблеми на несъзнаваното и изтласкването (съпротивата). В една от следващите беседи ще разберете къде психоанализата намира своето органично продължение. До този момент не съм крил от вас, че всичките ни сведения се основават на изучаването само на една-единствена група нервни заболявания, на така наречените преносни неврози. Проследих механизма на образуване на симптомите само за хистерията. Дори и да не сте получили солидни знания и да не сте запомнили всички детайли, все пак се надявам, че сте си изградили представа за това с какви средства работи психоанализата, какви въпроси решава и какви резултати вече е постигнала.
Приписах ви пожеланието да започна изложението си за неврозите с поведението на невротиците, с описание на това как страдат от неврозите си, как се борят с тях или се приспособяват към тях. Без съмнение това е интересна и важна материя, която не е много труден за изложение, но все пак имам редица съмнения, които не ми позволяват да започна с нея. Рискуваме да не открием несъзнаваното, да не видим голямото значение на либидото, да съдим за всичко в зависимост от начина, по който го приема Азът на невротика. Съвършено очевидно е, че този Аз не е надеждна и безпристрастна инстанция. Нали именно той е силата, която отрича несъзнаваното и го свежда до положение на изтласкано? Може ли да му се вярва, че той ще има справедливо отношение към това несъзнавано? На първо място в съдържанието на изтласканото са отхвърлените искания на сексуалността. Естествено е, че от схващанията на А за никога няма да разберем истинската им големина и значение. От момента, в който започнахме да си изясняваме позицията на изтласкването, трябва да внимаваме да не поставим за съдия в този спор едната от двете враждуващи страни, при това — победителката. Готови сме да допуснем, че твърденията на Аза ще ни заблудят. Ако му се вярва, той на всички етапи е бил активен, сам е искал своите симптоми и ги е създал. Но ние знаем, че той е бил до голяма степен пасивен и сега се мъчи да скрие пасивността си или да я представи в по-добра светлина. Впрочем той не винаги се решава да направи това. При симптомите на натрапчивата невроза Азът е принуден да признае, че му се противопоставя нещо чуждо, от което той с мъка успява да се защити.
На тези, при които тези предупреждения не могат да попречат да приемат фалшификациите на Аза за чиста монета, разбира се, ще бъде по-лесно. Те ще бъдат избавени от цялата съпротива, с която се посрещат психоаналитичните твърдения за несъзнаваното, сексуалността и пасивността на Аза. Те могат да твърдят, подобно на Алфред Адлер (1912), че „невротичният характер“ е причина за неврозата, а не нейна последица, но няма да бъдат в състояние да обяснят нито един детайл от симптомообразуването, нито едно съновидение.
Ще попитате, нима не е възможно да се отчете по достойнство ролята на А за за невротичността и симптомообразуването, без да се пренебрегват откритите от психоанализата фактори? Ще ви отговоря следното. Разбира се, това е възможно и някой ден това ще бъде направено. Но да се започва точно с това не е в традициите на психоанализата. Вярно е, че е възможно да се предскаже кога психоанализата ще се сблъска с тази задача. Има неврози, в които Азът участвува много по-активно, отколкото разгледаните досега. Наричаме ги „нарцистични неврози“. Аналитичната обработка на тези заболявания ще ни позволи да оценим безпристрастно и вярно ролята на Аза за възникването на неврозите.
Но една от връзките на Аза с неговата невроза е толкова очевидна, че можем да я вземем под внимание още от самото начало. Тя явно се среща във всички случаи, но най-ясно се разкрива при заболяванията, което днес все още не разбираме напълно — става дума за травматичната невроза. Трябва да знаете, че в причината и в механизма на всички възможни форми на невроза винаги действуват едни и същи фактори, само че в един случай главно значение за образуването на симптомите придобива един от тези фактори, в друг случай — друг фактор. Всичко това много прилича на една театрална група, в която всеки от артистите си има свое собствено амплоа. Един е герой, друг — близък приятел, трети — интригант и т.н. Но за своя бенефис всеки от тях ще избере главна роля. Така фантазиите, превръщащи се в симптоми, никъде не се проявяват в по-явен вид от хистерията. Противоположните или реактивни образувания на Аза господствуват в картината на натрапчивата невроза, това, което нарекохме вторична обработка на съновиденията, излиза на преден план под формата на налудна идея при параноята и т.н.
По такъв начин при травматичните неврози и особено при тези, които са породени от ужасите на войната, за нас е несъмнено съществуването на един егоистичен мотив на Аза, който е устремен към защита и изгода, и който сам не може да предизвика болестта, но я санкционира и поддържа, след като тя вече веднъж се е появила. Този мотив иска да защити Аза от опасностите, заплахата от които е била повод за заболяването, и няма да допусне оздравяване, преди да бъде изключена възможността за повтаряне на тези опасности, преди да бъде получена компенсация за преживяната опасност.
Но и във всички други случаи Азът проявява аналогична заинтересованост по отношение на възникването и последващото съществуване на неврозата. Казахме вече, че симптомът се поддържа също така и от Аза, защото той има такава страна, благодарение на която дава удовлетворение на изтласкващата тенденция. Освен това разрешаването на конфликта чрез симптомообразуване е най-удобният и най-желан от принципа на удоволствието изход от положението. Несъмнено той спестява на Аза голяма и мъчителна вътрешна работа. Дори има случаи, когато сам лекарят е принуден да признае, че решаването на конфликта под формата на невроза представлява най-безобидното и социално допустимо решение. Така че не се учудвайте, ако понякога дори лекарят застава на страната на болестта, с която той се бори. Той не бива да бъде фанатик на здравето във всички житейски ситуации. Лекарят знае, че на света има не само невротично, но и реално, неизбежно страдание, че понякога нуждата налага на човека да принесе в жертва здравето си и често такава жертва на отделния човек предотвратява неизмеримо нещастие за много други. Ако можем да кажем, че пред лицето на конфликта при невротика всеки път се извършва бягство в болестта, налага се да признаем, че в някои случаи това бягство е напълно оправдано и осъзналият това лекар трябва мълчаливо и деликатно да се оттегли, щадейки болния.
Но при по-нататъшното изложение ние ще се въздържим от тези изключителни случаи. В обикновените условия откриваме, че благодарение на отстъпването в неврозата Азът получава известна изгода от болестта. Към нея в някои житейски ситуации се присъединява очевидно външно преимущество, малко или много ценено в реалността. Да вземем най-честия случай от този вид. Жена, чийто съпруг се отнася грубо с нея, доста често намира изход в неврозата, ако вродената й конституция позволява това, ако е твърде страхлива или твърде нравствена, за да се утеши тайно с друг мъж, ако не е достатъчно силна, за да се раздели с мъжа си въпреки външните препятствия, ако не може да се издържа сама в случай на развод или не може да си намери по-добър мъж и ако тя, освен всичко останало, е сексуално привързана към този грубиян. Тогава болестта става нейно оръжие в борбата против силния мъж, оръжие, което тя може да използува за своя защита и с което да злоупотреби за отмъщение. От болестта си тя може да се оплаче, докато по отношение на брака не може да направи същото. В лицето на лекаря тя открива помощник, принуждава безпощадния съпруг да я щади, да харчи пари за нея, да й разрешава временно да отсъствува от дома и по такъв начин се освобождава От съпружеския гнет. Там, където тази външна изгода от болестта е значителна и не може да й се намери реален заместител, вие няма да можете високо да оцените възможността за въздействието на вашата терапия.
Ще ме упрекнете, че казаното тук за ползата от болестта е изцяло в подкрепа на отхвърленото от мен схващане, че Азът сам иска и си създава неврозата. Спокойно, уважаеми господа. Може би това означава само, че Азът се примирява с неврозата, на която не може да попречи, и прави от нея най-доброто, ако от нея изобщо може да се направи нещо. Но това е само едната, приятната страна на въпроса. Доколкото неврозата носи само полза, Азът е съгласен с нея, но се оказва, че тя не е свързана само с преимущества. По правило скоро се оказва, че Азът е направил лоша сделка, като е сключил съюз с нея. Цената, която е платил, е била прекалено висока за облекчаването на конфликта и усещането за страдание, свързано със симптомите, е може би еквивалентно на терзанията от конфликта, а може би дори и по-голямо. Азът иска да се освободи от неудовлетворението, което симптомите причиняват, но без да се отказва от изгодата на болестта, но точно това той не е в състояние да направи. Оказва се, че той не е бил толкова активен, както си е мислел. Нека добре запомним това.
Уважаеми господа, когато вие като лекари ще си имате работа с невротици, бързо ще се откажете от мисълта, че онези болни, които най-много мърморят и се оплакват от своето заболяване, с най-голяма готовност приемат оказваната им помощ и ще й окажат най-малка съпротива. Точно обратното. Но вие лесно ще разберете, че всичко това, което помага за получаване на изгода от болестта, ще засили съпротивата на изтласкването и ще увеличи трудностите на лечението. Към тази изгода от болестта, появила се, така да се каже, заедно със симптома, трябва обаче да прибавим и още една, която се появява по-късно. Ако такава психична организация като болестта съществува продължително време, тя започва да се държи като самостоятелно същество — проявява нещо като инстинкт за самосъхранение, формира своего рода modus vivendi*43 с останалите компоненти на душевния живот, включително и с тези, които са й враждебни, и почти винаги се срещат случаи, при които тя отново се оказва полезна, получава, така да се каже, вторична функция, която с нова сила укрепва нейното съществуване. Вместо пример от патология-та ще ви дам един красноречив пример от ежедневието. Добър работник, който се прехранва от труда си, е осакатен при злополука на работното си място. Повече не може да работи, но скоро започва да получава малка инвалидна пенсия и същевременно се научава да си изкарва и допълнителни пари с просия. Това ново, без съмнение влошено съществуване се основава сега точно върху онова, което го е лишило от предишното. Ако премахнете недъга му, ще го лишите на първо време от средства за съществувание. Съмнително е дали той все още е в състояние да започне предишната си работа. Това, което при неврозата съответствува на такова вторично използуване на болестта, можем да добавим под формата на вторична изгода от болестта към първичната.
[*43 Начин на съществуване (лат.).]
В общи линии бих искал да ви кажа следното: не оценявайте твърде ниско практическото значение на изгодата от болестта и не й придавайте твърде голямо теоретично значение. Като оставим настрана посочените изключения, тя винаги напомня примерите за „мъдростта на животните“, илюстрирани от Оберлендер във Fliegende Blätter. Един арабин язди камилата си по тясна пътека, извиваща се по стръмен планински склон. На един завой той неочаквано се озовава срещу лъв, който се готви за скок. Арабинът не вижда изход. От едната страна е отвесната скала, от другата — пропаст, а назад е невъзможно да побегне. Той се смята вече за изяден. Но това не се отнася за камилата. Тя скача заедно с ездача си в пропастта, а лъвът остава с празен корем. И помощта, която неврозата оказва, обикновено не дава по-добър резултат за болния. Причината вероятно е в това, че разрешаването на конфликта чрез симптом е все пак автоматичен процес, който не може да отговори на изискванията на живота и кара човека да се откаже от използуването на най-добрите си способности. Ако можехме да избираме, би трябвало да предпочетем да загинем в честна борба със съдбата.
Уважаеми господа! Трябва обаче да ви обясня и другите мотиви, които ме накараха при излагането на учението за неврозите да не се базирам на обикновената невротичност. Може би смятате, че съм направил това, защото в противен случай щеше да ми е по-трудно да докажа сексуалната причина на неврозите. Но тук ще сгрешите. При неврозите на пренасяне трябва отначало да се извърши работа по тълкуване на симптомите, за да се стигне до такова прозрение. При обикновените форми на така наречените актуални неврози етиологичното значение на сексуалния живот се явява общ, достъпен за наблюдение факт. Сблъсках се с него преди повече от двадесет години, когато веднъж си зададох въпроса защо по време на разговорите с нервноболни техните сексуални прояви обикновено не се взимат под внимание. Тогава принесох в жертва на тези изследвания своята популярност сред болните, но след кратки усилия можех да изкажа предположението, че при нормален vita sexualis няма невроза, имам предвид актуална невроза. Разбира се, това положение пренебрегва индивидуалните различия между хората, а също така страда и от неопределеността на понятието „нормален“, но неговата стойност на най-обща ориентация се е запазила и до днес. През онези години успях дори да установя специфични съответствия между определени форми на невроза и определени сексуални разстройства и не се съмнявам, че сега бих могъл да повторя същите наблюдения, ако разполагах с подобни клинични случаи. Доста често ставах свидетел на това как някой мъж, който се задоволява сексуално по някакъв непълноценен начин, например мануална мастурбация, заболява от определена форма на актуална невроза, която веднага се заменяше с друга форма, когато предишните сексуални занимания се заместваха с други, също толкова непълноценни. Тогава аз бях в състояние да отгатна по промените в състоянието на болния промяната в начина на водене на неговия сексуален живот. Тогава се научих упорито да отстоявам своите предположения, докато не преодолеех неискреността на пациентите и не ги принуждавах да потвърдят предположенията ми. Вярно е и това, че после те предпочитаха да се обръщат към други лекари, които не се интересуваха толкова усърдно от техния сексуален живот.
Тогава вниманието ми бе привлечено още и от факта, че търсенето на причините за заболяването не винаги довежда до сексуалния живот. Някои бяха заболели непосредствено във връзка със сексуално разстройство, други обаче — поради финансов крах или изтощително органично заболяване. Обяснението на тези различия дойде по-късно, когато прозряхме предполаганите взаимовръзки между Аза и либидото, и то ставаше все по-убедително, колкото повече се задълбочаваха разкритията ни. Човекът се разболява от невроза само когато Азът му е изгубил способността си да се справя по някакъв начин с либидото. Колкото по-силен е Азът, толкова по-лесно решава тази задача. Всяко отслабване на Аза по някаква причина трябва да оказва същото въздействие, както и твърде голямото повишаване на изискванията на либидото, т.е. да направи възможна появата на невротично заболяване. Има и други, по-интимни връзки между Аза и либидото, които обаче още не са влезли в полезрението ни и затова не ги давам тук като обяснение. Съществено и обясняващо за нас [твърдение] остава това, че при всеки случай и независимо от пътищата на развитие на болестта симптомите на неврозата се обуславят от либидото и по такъв начин свидетелствуват за неговото ненормално приложение. Сега обаче трябва да ви обърна внимание върху решаващото различие между симптомите на актуалните неврози и тези на психоневрозите, първата група от които, неврозите на пренасяне, така много ни занимаваше досега. И в двата случая симптомите произлизат от либидото, т.е. представляват негово ненормално приложение, заместител на удовлетворяването. Но симптомите на актуалната невроза — тежест в главата, болка, изострена чувствителност на някой орган, отслабване или потискане на някаква функция — нямат „смисъл“, нямат психично значение. Те не само се изразяват предимно телесно, както например и хистеричните симптоми, но сами по себе си представляват соматични процеси, при възникването на които отсъствуват всички онези сложни душевни механизми, с които се запознахме. С, други думи, те наистина са онова, за което така дълго бяха смятани психоневротичните симптоми. Но как тогава те могат да съответствуват на приложенията на либидото, което ние приемаме за действуваща сила в психиката? Но, господа, това е съвсем просто. Позволете ми да ви припомня едно от първите възражения срещу психоанализата. Навремето ни упрекваха, че търсим психологична теория за невротичните явления, а това е напълно безнадеждна работа, защото болестта не може да се обясни с психологични теории. Бяха благоволили да забравят, че сексуалната функция не е нищо чисто душевно, както не е и чисто соматична. Тя влияе както върху тялото, така и върху душата. Ако в психоневротичните симптоми откриваме смущения в нейното въздействие върху психиката, тогава няма да се учудим, ако при актуалните неврози открием непосредствени соматични последствия на сексуалните нарушения.
Медицинската практика ни дава ценно указание за тяхното разбиране, на което много изследователи обръщат внимание. В детайлите на своята симптоматика, а също така и в своеобразното въздействие върху всички системи от органи и на техните функции актуалните неврози несъмнено демонстрират сходство с болестните състояния, възникващи в резултат от хроничното влияние на екзогенни отровни вещества и липсата им, т.е. с интоксикациите и състоянията на абстиненция. Двете групи заболявания още повече се сближават една с друга благодарение на такива състояния, които ние сме свикнали да свързваме също с действието на отровните вещества, но не вкарани в организма, чужди на него, а образувани в процеса на собствената обмяна на веществата, както например при базедовата болест. Струва ми се, че след тези аналогии няма как да не разглеждаме неврозите като резултат от разстройства в сексуалната обмяна на веществата — или продуциране на повече сексуални токсини, отколкото лицето може да понесе, или поради това, че вътрешните и дори психичните условия пречат на правилното използуване на тези вещества. Народът от най-древни времена е съхранил такова разбиране за природата на сексуалното желание, наричайки любовта „опиянение“, и приема възникването на влюбеността като действие от любовен елексир, пренасяйки при това действеното начало в известен смисъл върху външния свят. За нас това е повод да си припомним ерогенните зони и твърдението, че сексуалната възбуда възниква в най-различни органи. Впрочем думите „сексуална обмяна на веществата“ или „химизъм на сексуалността“ за нас не са изпълнени със съдържание. Не знаем нищо за това и не можем да решим дали трябва да допускаме наличието на две сексуални вещества — „мъжко“ и „женско“, или да се ограничим с един сексуален токсин, който да разглеждаме като носител на всички либидинозни дразнения. Създадената от нас психоаналитична теория представлява всъщност надстройка, която някой ден ще бъде поставена на органична основа. За нас обаче тази основа все още е неизвестна.
Психоанализата като наука се определя не чрез материала, който разработва, а чрез техниката, която използува. Тази техника може да се приложи към историята на културата, религиознанието и митологията точно така, както и при изучаването на неврозите. , Целта й е разкриването на несъзнаваното в душевния живот. Проблемите на актуалните неврози, чиито симптоми навярно възникват поради вредното токсично въздействие, не дават възможност за приложението на психоанализата. Тя не може да направи много за тяхното обяснение и трябва да остави тази задача на биологичното медицинско изследване. Сега ?може би по-ясно ще разберете защо не построих материала си по друг начин. Ако ви бях обещал „увод в учението за неврозите“, то несъмнено правилният път щеше да бъде от елементарните форми на актуална невроза към по-сложните психични заболявания, причинени от либидинозни разстройства. При обсъждането на актуалните неврози аз трябваше да събера всичко, което знаем или предполагаме, че знаем, а при психоневрозите щеше да стане дума за психоанализата като за най-важно техническо спомагателно средство за изясняване на тези състояния. Но аз целях „увод в психоанализата“, както и беше обявено. За мен е по-важно да получите представа за психоанализата, отколкото знания за неврозите, и при това положение не биваше да изведа на първо място актуалните неврози, от които не може да се научи много за нея. Смятам, че съм направил по-сполучливия за вас избор, защото поради дълбочината на своите допускания и широкото си значение психоанализата е достойна за интереса на всеки образован човек, докато учението за неврозите е просто един от разделите на медицината.
Въпреки това вие с право ще кажете, че трябва да обърнем известно внимание и на актуалните неврози. Принудени сме да направим това поради тяхната интимна клиническа връзка с психоневрозите. Затова искам да ви кажа, че различаваме три чисти форми на актуална невроза: неврастения, страхова невроза*47 и хипохондрия. Но и по отношение на това делене съществуват някои възражения. Наистина наименованията се употребяват, но съдържанието им е неопределено и неустойчиво. Има лекари, които се противопоставят на всякакво делене в объркания свят на невротичните явления, на всяко отделяне на клинични единици и отделни болести, дори срещу деленето на актуални неврози и психоневрози. Според мен те отиват твърде далеч и не вървят по правилния път, който води до прогрес. Посочените форми на невроза понякога се срещат в чист вид, но по-често се смесват една с друга и с психоневротичното заболяване. Тези явления не бива да ни карат да се отказваме от тяхното класифициране. Спомнете си разликата между учението за минералите и учението за скалите в минералогията. Минералите са описани като отделни единици, разбира се, във връзка с това, че те често се срещат във вид на кристали, рязко разграничени от околната среда. Скалите представляват смес от минерали, съчетали се навярно не случайно, а благодарение на определени условия при възникването им. В учението за неврозите ние все още знаем твърде малко за хода на развитието, за да създадем нещо подобно на учението за скалите. Безспорно е обаче, че постъпваме правилно, като най-напред отделяме от общата маса познатите ни вече клинични единици, които могат да се сравнят с минералите.
[*47 Фройд нееднократно подлага на преоценка своите възгледи по отношение на страховата невроза. Окончателната му позиция е изложена в 32-а лекция от „Увод в психоанализата“.]
Изключително съществената връзка между симптомите на актуалните неврози и психоневрозите ни помага да научим за симптомообразуването на последните. Симптомите на актуалната невроза често се явяват ядро и първи стадий на психоневротичния симптом. Най-ясно това отношение се наблюдава между неврастенията и преносната невроза, наречена „конверсионна хистерия“, между страховата невроза и страховата хистерия, а също така между хипохондрията и формите, по-нататък споменавани като (dementia praecox, т.е. ранно слабоумие, и параноя). Да вземе като пример случай на хистерично главоболие или болки в кръста. Анализът ни показва, че в резултат на сгъстяване и изместване болката става заместител на удовлетворяването за цял ред либидинозни фантазии или спомени. Но някога тази болка е била реална и тогава тя е била непосредствен сексуално-токсичен симптом, соматичен израз на либидинозна възбуда. Съвсем не искаме да твърдим, че всички хистерични симптоми имат такова ядро, но факт е, че подобна Зависимост е доста често срещано явление и че благодарение на либидинозна възбуда всички — нормални и патологични — телесни въздействия служат именно и преди всичко за образуване на хистерични симптоми. Те играят ролята на песъчинката, от която мидата създава своята перла. По такъв начин психоневрозата използува временните признаци на сексуална възбуда, съпровождащи половия акт, като най-удобен и най-подходящ за симптомообразуването материал.
Подобен процес предизвиква особен диагностичен и терапевтичен интерес. У лица, предразположени към невроза, но не страдащи в момента от такава, често става така, че една болезнена телесна промяна — възпаление или нараняване — дава начало на работата по симптомообразуването. В този случай то мигновено превръща предложения му от действителността симптом в представител на всички несъзнавани фантазии, които само са чакали подходящо изразно средство. При това положение лекарят може да тръгне или по единия, или по другия път на лечение — или да се стреми към отстраняване на органичната основа, без да го е грижа за буйното й невротично преработване, или да се бори с възникналата невроза, без да обръща внимание на органичния й повод. Успешният резултат ще покаже правилността или неправилността на единия или другия вид терапевтично усилие. При такива смесени случаи даването на каквито и да било общи предписания едва ли е възможно.